誓約書ならびに免責同意書

 

チーム恵比寿

代表 加倉井誠 殿

平成    年    月    日

                                     住所 〒   -

                                     携帯電話

                                 メールアドレス

                                  署名(注:本名で記入)

 

 

 

私は、貴団体でのボランティア活動(以下「当該活動」)に参加するにあたり、下記の事項を誓約いたします。 

 

 

 

1 私は貴団体におけるボランティア活動に自己責任において参加するものであり、当該活動中に以下の行為を行いません。行った場合、活動を中止し、速やかに退去に応じます。また、これらの行為によって生じる事柄の一切の責任(貴団体が応訴等に費やした弁護士費用等の実費負担も含みます)は私が負います。

     a 貴団体代表者及び責任者からの指示の不遵守

     b 貴団体が指定していない場所における貴団体名義でのボランティア活動

     c 貴団体代表者もしくは責任者の許可なしでの被災地の写真撮影

     d 被災者への金品の要求

     e 被災者用支援物資の要求や利用

     f  被災者、ボランティア、貴団体関係者等の個人情報の要求

     g 当該活動と関わりの無い販売、勧誘などの行為

     h その他、被災者、ボランティア、貴団体関係者等他人に迷惑をかける行為や不信を

        抱かせる行為

 

2 当該活動中に生じた私の負傷・疾病・障害ないし死亡の一切の責任(同上)は私が負います。

 

3 当該活動中に私が生じさせた物的ないし人的損害の一切の責任(同上)は私が負います。

 (但し、車を運転中のドライバーについては、重大な過失を除きこの限りではない)

 

4 貴団体に提出いたしました私の氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等の個人情報が今後のボランティア活動や復興関連行事の私への案内等に利用される場合があることを了承いたします。 

 

 5   車に乗車中は、必ずシートベルトをすることを了承します。シートベルト未装着で交通事故があった場合、自動車保険が適用されないことを了承します。

                                            以上

 

※ 尚、上記事項への誓約は当該活動への参加が各自の自己責任であることを明確にすることを目的としています。

 

※ ボランティア保険についてうかがいます。  □加入している  □加入していない

 

◆緊急連絡先◆ 

 

電話番号

 

氏名                (続柄)